الفحص والاستشارة الوراثيّة

الاستشارة الوراثيّة

تتمّ زيارة عيادة متخصّصة تتبع معهد الوراثة. خلال الاستشارة، يتمّ إنشاء شجرة عائلة تحتوي على معلومات حول الأمراض السرطانيّة الّتي تعرض لها أفراد العائلة. بناء على تحليل هذه الشجرة، تقدّم تقديرات أوّليّة لمستوى الخطر.

إذا كان هناك احتمال أن يكشف الفحص الوراثيّ عن وجود طفرة جينيّة وراثيّة في العائلة، يُقدّم للمراجعة توضيحاً شاملاً حول طريقة إجراء الفحص، بالإضافة إلى فوائده وقيوده.

قرارات شخصيّة وأبعاد عاطفيّة

للفحص الوراثيّ آثار طبّيّة ونفسيّة، وتهدف الاستشارة الوراثيّة إلى تزويدك بالمعلومات والأدوات الّتي تساعدك على اتّخاذ القرار الأنسب لك. 

لا ترغب النساء كّلها في معرفة ما إذا كنّ معرّضات للخطر، فهذا قرار شخصيّ يجب على كلّ امرأة اتّخاذه بنفسها، وليس من قبل الفريق الطبّيّ. 

أمّا من تقرّر إجراء الفحص الوراثيّ، فعليها توقيع نموذج موافقة يُثبت أنّها فهمت معنى الفحص وتأثيراته.

لقائمة المعاهد التي يمكن فيها الحصول على استشارة وإجراء الفحص.

الفحص الوراثيّ

هو اختبار دم بسيط يهدف إلى الكشف عن طفرات في الجينين BRCA1 و-BRCA2. في إسرائيل، تجرى الفحوصات الدوريّة للكشف عن الطفرات الشائعة بين اليهود الأشكناز واليهود من أصول إثيوبيّة، وأيضًا طفرات خاصّة بمجموعات أخرى مثل اليهود من أصل عراقيّ، أو يمنيّ أو أفغانيّ أو إيرانيّ.

أمّا بالنسبة لتحديد تسلسل الجين (Sequencing)، فإنّ الفحص الّذي يعرف بتحديد التسلسل الجينيّ الكامل، أي فحص الجين من البداية للنهاية، وليس فقط الطفرات المعروفة، لا يتمّ بشكل روتينيّ في البلاد. لكن يمكن إجراء هذا الفحص المتقدّم في الحالات الّتي يشتبه فيها بوجود خطر وراثيّ مرتفع للإصابة بسرطان الثدي في العائلة، بشرط وجود مريضة يمكن فحصها ضمن العائلة.

نتيجة الفحص الوراثيّ

تُسلّم نتيجة الفحص الوراثيّ خلال لقاء شخصيّ يُحَدّد في زيارة متابعة بالعيادة. في هذه الزيارة، يتمّ أيضًا تقديم توصيات للمتابعة والوقاية استنادًا إلى التقييم النهائيّ لمستوى الخطر.

من الضروريّ أن تعرفي أنّ لديك حقوقًا مرتبطة بمعلوماتك الوراثيّة، وهذه الحقوق محميّة بموجب "قانون المعلومات الوراثيّة لسنة 2000" (התשס״א).

للحصول على مزيد من التفاصيل بخصوص حقوقك فيما يخصّ البيانات الوراثيّة وسرّيّة المعلومات.

تشير نتائج الفحص الوراثيّ إلى إمكانيّة وجود طفرة واحدة أو أكثر في جينات BRCA لدى الشخص المفحوص. 

إذا كانت النتيجة إيجابيّة، فهذا يعني اكتشاف طفرة وراثيّة محدّدة، ممّا يسمح بتقدير مستوى خطر الإصابة بالسرطان المرتبط بتلك الطفرة.

عند تحديد طفرة لدى أحد أفراد الأسرة، يمكن إجراء فحص وراثيّ لبقيّة الأفراد. في هذه الحالة، تكون النتائج واضحة: 

• الأقارب الّذين ورثوا الطفرة يكونون في خطر متزايد للإصابة بالسرطان.
• أمّا الأقارب الّذين لم يرثوا الطفرة، فيعتبرون في خطر منخفض، ومعدّل إصابتهم مشابهًا لمعدّل الإصابة في المجتمع بشكل عامّ.

النتيجة غير الحاسمة أو غير الواضحة تمثّل إحدى النتائج المحتملة لفحوصات الجينات، خصوصًا في الحالات الّتي يتمّ فيها إجراء فحص التسلسل الجينيّ الكامل (Sequencing).

في هذه الفحوصات، يمكن أن يُكْشَف عن تغيير جينيّ، لكنّ مدى خطورته في التسبّب بالسرطان لا يزال غير معلوم. وهذا يختلف عن الطفرات المعروفة في بعض المجتمعات السكّانيّة (مثل الأشكناز أو اليهود من أصول شرقيّة)، حيث أثبتت علاقتها بالسرطان بشكل واضح.

في غياب معلومات علميّة دقيقة حول هذا التغيير الجينيّ غير المعروف، لا يمكن تقييم المخاطر بطريقة مباشرة، ويعتمد التقدير في هذه الحالات على التاريخ العائليّ المرضيّ لتحديد مستوى الخطورة.

ماذا تعني النتيجة السلبيّة للفحص الوراثيّ؟

تشير النتيجة السلبيّة إلى عدم وجود طفرات (متحوّرة) في الجينات الّتي حُلِّلَت.

إذا كانت المرأة الّتي أجري لها الفحص تنتمي إلى عائلة تُعرَف بوجود طفرات في جينات BRCA، فإنّ النتيجة السلبيّة تعني أنّ احتمال إصابتها بالسرطان يساوي احتمال الإصابة لدى عامّة الناس.

بالإضافة إلى ذلك، في حال كان هناك تأكيد سابق على وجود طفرة وراثيّة في العائلة، فإنّ النتيجة السلبيّة تقلّل إلى حدّ بعيد من مستوى الخطر الّذي كان مقدّرًا قبل الفحص، والّذي كان يعتمد فقط على التاريخ العائليّ.

حالات يصعب فيها تفسير النتيجة السلبيّة

إذا لم تكن هناك معرفة مسبقة بوجود طفرة وراثيّة في عائلة المرأة الّتي تُفْحَص، يصبح تفسير النتيجة السلبيّة أكثر تعقيدًا. في هذه الحالة، تعتمد تقديرات المخاطر على التاريخ العائليّ فقط، ممّا يعني أنّه لا يمكن استبعاد إمكانيّة وجود طفرة غير مُكتَشفة. قد تكون هناك طفرة نادرة في جينات BRCA1 أو BRCA2، أو حتّى طفرة في جين آخر لم يتمّ التعرّف عليه بعد.

توضيح مهمّ بشأن النتيجة السلبيّة

النتيجة السلبيّة للفحص لا تعني أنّ احتمال الإصابة بالسرطان غير موجود. بل تشير فقط إلى عدم اكتشاف طفرات معروفة في جينات BRCA.

رغم أن معظم حالات سرطان الثدي والمبيض تُعتبر عشوائيّة (sporadic) وغالبًا ما تكون بسبب عوامل غير معروفة، إلا أن النتيجة السلبيّة لا تعني أن المرأة ليست مُعرّضة للخطر إطلاقًا. فحتّى النساء اللّواتي لا يحملن طفرات في BRCA1 أو BRCA2 لا زلن معرّضات لخطر الإصابة بسرطان الثدي أو المبيض بنفس نسبة الخطر الموجودة بين باقي السكان.

المتابعة الطبّيّة بعد نتيجةٍ سلبيّةٍ

حتى النساء اللواتي أظهرت نتائجهن سلبيّّة في الفحص الوراثي، ينبغي عليهن الالتزام بمتابعة طبّيّة منتظمة وإجراء فحوصات دوريّة للثدي. 

من الأفضل مناقشة الطاقم الطبيّّ حول وسائل الكشف المبكّر عن المرض وطرق تقليل احتماليّة تطوّره. 

يجب على المستشار الوراثيّ والطبيب المعنيّ تقديم خطّة متابعة ووقاية شخصيّة لكلّ امرأة، تتناسب مع ظروفها ومستوى المخاطر لديها.

فوائد الفحص الوراثيّ

 يمكن أن يقدّم الفحص الوراثيّ فوائد هائلة للأفراد في العائلات الّتي تواجه مخاطر مرتفعة والّذين يختارون القيام بهذا الفحص.

إحدى هذه الفوائد تتمثّل في إمكانيّة الحصول على "خبر سارّ"، حيث يظهر الفحص أنّ المرأة لم ترث الطفرة المسؤولة عن حالات السرطان في عائلتها، ممّا يعني أنّها ليست في خطر مرتفع للإصابة بالسرطان.

لكنّ الأمر لا يتوقّف عند هذا الحدّ، فالشخص الّذي لا يرث الطفرة الوراثيّة لا يستطيع أيضًا نقلها إلى أبنائه، ممّا يقلّل من خطر الإصابة بالسرطان لدى أفراد العائلة الآخرين نتيجة لهذه الطفرة.

ومع ذلك، من المهمّ الإشارة إلى أنّ عدم وراثة الطفرة لا يعني أنّ الشخص "مُحَصّن" ضدّ السرطان، بل يبقى خطر الإصابة مماثلًا لمعدّل الإصابة لدى عموم السكّان، لذا يُوصى بمتابعة طبّيّة منتظَمة كما هو الحال مع أيّ امرأة أو رجل في نفس الفئة العمريّة.

ماذا يحدث عند الحصول على نتيجة إيجابيّة؟

في حالة حصول المفحوصة على نتيجة إيجابيّة، ممّا يعني وجود طفرة وراثيّة عائليّة، فإنّ ذلك يساعدها على فهم المخاطر الّتي تواجهها بشكل أفضل، ويسمح لها باتّخاذ قرارات مدروسة بشأن صحّتها. على سبيل المثال، المرأة الّتي لديها تاريخ عائليّ معروف بسرطان الثدي قد تستفيد من نتائج الفحص إذا قرّرت إجراء عمليّة استئصال وقائيّ.

أمّا المرأة الّتي تتمتّع بصحّة جيّدة، ولكنّها تحمل الطفرة، فيمكن أن تخضع لمتابعة طبّيّة مكثّفة تتضمّن:

• التعرّف على جسدها وملاحظة أيّ تغييرات في الثدي.
• إجراء فحوصات طبّيّة دوريّة.
• التصوير بالرنين المغناطيسيّ (MRI).

هذه المتابعة تساعد على الكشف المبكّر عن الأورام، ممّا يتيح إمكانيّة العلاج بأساليب أقلّ شدّة، ويزيد بشكل كبير من فرص الشفاء والبقاء على قيد الحياة.

يمكن للمرأة الّتي شُخِّصت سابقًا بالسرطان الاستفادة من المعلومات الوراثيّة لتحقيق الأهداف التالية:

• الوقاية من الإصابة بسرطان جديد، مثل القيام بفحوصات دوريّة.
• حماية أفراد الأسرة من خلال فحوصات الكشف المبكّر وزيادة الوعي.

يجدر بالذكر أنّ سرطان الثدي الوراثيّ غالبًا ما يرتبط بأنواع أخرى من السرطان، مثل:

• سرطان المبيّض
• سرطان البروستاتا
• سرطان القولون

فهم النتائج يُعَدّ أمرًا ضروريًا لنقل المعلومات إلى الأجيال القادمة داخل العائلة.

محدوديّات الفحص الوراثيّ

يثير إجراء الفحص الوراثيّ الكثير من التساؤلات النفسيّة والاجتماعيّة والأخلاقيّة، لذا من الضروريّ أن يكون هناك وعي بالمخاطر المرتبطة به.

يمكن أن تؤثّر نتائج الفحص بشكل عاطفيّ كبير على المرأة الّتي خضعت للفحص وعلى أفراد أسرتها. فعندما تتلقّى المرأة نتيجة إيجابيّة، تتجاوز مخاوفُها صحّتَها الشخصيّة لتشمل صحّة أفراد عائلتها أيضًا.

على الرغم من أنّ الفحوصات الطبّيّة وطرق العلاج الحديثة قد تساعد في تقليل مستوى الخطر، إلّا أنّها لا تضمن شفاء كاملًا أو وقاية مطلقة من المرض. حتّى في الحالات الّتي يتمّ فيها الاستئصال الكامل (مثل الثدي أو المبيض)، قد تبقى خلايا فرديّة تشكّل خطرًا على تطوّر المرض لاحقًا.

قيود تكنولوجيّة ونتائج تتطلّب الحذر  

توجد أنواع من الطفرات الجينيّة الّتي لا تستطيع التكنولوجيا الحاليّة اكتشافها. لذا، فإنّ النتيجة السلبيّة لدى امرأة لا تمتلك تاريخًا عائليًّا معروفًا لطفرات في الجينات BRCA1 أو BRCA2 تستدعي تفسيرًا دقيقًا، ولا تعني بالضرورة غياب الخطر.

قرار شخصيّ يجب اتّخاذه بوعي كامل  

إجراء الفحص الوراثيّ هو خيار شخصيّ ومصيريّ، لذا من المهمّ أن يكون هذا القرار مبنيًّا على معلومات موثوقة وشاملة.

خلال الاستشارة الوراثيّة، ينبغي على الطاقم الطبّيّ تشجيع المرأة على التفكير في جميع العواقب المحتمَلة لمعرفة نتائج الفحص، سواء بالنسبة لها بشكل شخصيّ أو لأفراد عائلتها.

الموافقة المستنيرة

قبل اتّخاذ القرار بالخضوع للفحص، يجب على المفحوصة أن توقّع على نموذج "موافقة مستنيرة". الهدف من هذا النموذج هو ضمان أنّ جميع استفساراتها حول الفحص ونتائجه قد أجيب عنها بشكل شامل ومرضٍ (فيه وضوح تام)  قبل إجراء الفحص.

إجراء الفحص لدى اليهود من أصل أشكنازيّ

تُعتبر بعض الأمراض الوراثيّة أكثر شيوعًا في مجموعات عرقيّة أو جغرافيّة محدّدة مقارنةً بباقي السكّان. حتّى الآن، تمّ التعرّف على ثلاث طفرات وراثيّة في الجينين BRCA1 و-BRCA2، والّتي تكون شائعة على نحو خاصّ بين اليهود من أصل أشكنازيّ. ويُعتقد أنّ هذه الطفرات ترجع إلى سلف مشترك عاش قبل عدّة أجيال.

الطفرتان 185delAG و–5382insC تقعان في جين BRCA1.

الطفرة الثالثة 6174delT تقع في جين BRCA2.

واحد من كلّ 40 شخصًا يهوديًّا أشكنازيًّا سليمًا هو حامل لإحدى هذه الطفرات. بين النساء الأشكنازيّات المصابات بسرطان الثدي، تبلغ نسبة الحاملات لهذه الطفرات حوالي 12%. وعندما يتعلّق الأمر بالنساء اللّاتي أصبن بالمرض قبل بلوغهنّ سنّ الخمسين، ترتفع هذه النسبة إلى نحو 20%. أمّا في حالة النساء المصابات بسرطان المبيض من أصل أشكنازيّ، فإنّ النسبة تتراوح بين 30% و40%. يُعدّ وجود هذه الطفرات لدى النساء بمثابة تفسير لإصابتهم بسرطان الثدي و/أو المبيض.

ما هي احتماليّة وجود الطفرة في العائلات الأشكنازيّة؟ 

في العائلات الأشكنازيّة الّتي شهدت حالات إصابة بسرطان الثدي وسرطان المبيض، تصل احتماليّة وجود إحدى الطفرات الثلاث الشائعة إلى 70-80%. 

بينما في العائلات الأشكنازيّة الّتي تمّ فيها العثور على سرطان الثدي فقط، تعزّى حوالي 50% من الحالات إلى واحدة من هذه الطفرات الشائعة. 

أمّا في النسبة المتبقّية البالغة 50% من العائلات، فإنّ عددًا قليلاً فقط من الحالات يرتبط بطفرات أخرى في BRCA1 أو BRCA2، والّتي يمكن الكشف عنها من خلال فحص تسلسل الجين الكامل.

أمّا معظم الحالات المتبقّية، فيعتقد أنّها ناتجة عن طفرات في جينات أخرى لم يتمّ التعرّف عليها بعد، ومن ثمّ لا يمكن فحصها حاليًّا.

 إجراء الفحص لدى اليهود من أصول غير أشكنازيّة

نظرًا لعدم وجود تعريف واضح للأصول بين اليهود، ولأنّ الكثير من الأشخاص يفتقرون إلى المعلومات الكافية عن أصول عائلاتهم لأكثر من جيلين، فإنّ هناك احتمالًا، وإن كان ضئيلًا، لاكتشاف الطفرات "الأشكنازيّة" حتّى بين اليهود غير الأشكناز.

بالإضافة إلى ذلك، حُدِّدَت طفرات جينيّة خاصّة بفئات سكّانيّة أخرى، مثل:

BRCA1 – 185delAG لدى اليهود من أصل عراقيّ

BRCA2 – 8765delAG لدى اليهود من أصل يمنيّ

BRCA1 – Y1017X لدى اليهود من أصل أفغانيّ–إيرانيّ

انخفاض احتمال الكشف وأهمّيّة الاستشارة

عند النساء من أصول غير أشكنازيّة، يكون احتمال الكشف عن الطفرات المعروف أقلّ مقارنة بالنساء من أصل أشكنازي. ومع ذلك، تبقى الاستشارة الوراثيّة ضروريّة، حيث تساعد في:

تقدير دقيق لمستوى الخطر بناء على التاريخ العائليّ.

توجيه المرأة نحو فحوصات أكثر شمولًا مثل فحص تسلسل الجين الكامل (Sequencing) إذا استدعى ذلك بناء على التاريخ العائليّ.

للاطّلاع على تفاصيل الاستحقاق لفحص تسلسل الجينات، راجعي منشور مدير عام وزارة الصحّّة – أكتوبر 2020.

لماذا من المفضّل أن نجري فحصًا وراثيًّا؟

 النساء اللّواتي تعرّضن للإصابة بسرطان الثدي، وخاصّة إذا كنّ: من أصل أشكنازيّ

أو أصبن بالمرض في عمر مبكّر (أقلّ من 50 عامًا)

أو لديهنّ تاريخ عائليّ يحتمل أن يكون وراثيًّا.

ما هو التاريخ العائليّ المشتبّه به؟

يتضمّن الحالات التالية:

وجود حالتين على الأقلّ من سرطان الثدي في العائلة في سنّ مبكّرة

أو ثلاث حالات من سرطان الثدي بأيّ عمر

أو حالة واحدة لسرطان الثدي لدى قريبة من الدرجة الأولى وحالة أخرى لسرطان المبيض.

لماذا يعتبر هذا الفحص مهمًّا؟

يساعد في تقييم مستوى خطر الإصابة بسرطان الثدي السليم و/أو سرطان المبيض، وقد يساهم في الوقاية من هذه الأورام.

 نساء أصبن بسرطان المبيّض:

خصوصًا إن كنّ من أصل أشكنازيّ، أو أصبن بالمرض في سنّ مبكّرة (أقلّ من 50 عامًا).

بالنسبة للنساء من أصول غير أشكنازيّة، يُوصى بالتوجّه للاستشارة الوراثيّة في حال:

وجود تاريخ عائليّ لسرطان الثدي أو المبيّض أو الانتماء لمجموعة سكّانيّة توجد فيها طفرات وراثيّة معروفة. (هذه المعلومات تتجدّد باستمرار، لذا ينصح بمراجعة معهد وراثيّ مختصّ)

نساء سليمات يحملن طفرة وراثيّة معروفة في عائلاتهنّ، وهذا ينطبق أيضًا على الرجال الأصحّاء الّذين لديهم طفرة مشابهة. يكون التركيز غالبًا على الأقارب مثل البنات أو الأخوات.

 نساء سليمات لديهنّ تاريخ عائليّ يشير إلى احتماليّة الإصابة بسرطان الثدي أو المبيض، وفقًا للتعريف المذكور في النقطة 1 أعلاه. كما يعتبر وجود حالة سرطان البنكرياس لدى أحد الأقارب من الدرجة الأولى أو الثانية في سنّ مبكّرة دليلًا على ذلك، وذلك حسب عمر ومصدر العائلة.

نساء يهوديّات من أصول أشكنازيّة

حتّى لو لم يكن هناك مرض أو سجلّ عائليّ معروف.

ابتداء من عام 2020، أدرج فحص الطفرات الشائعة في الجينين BRCA1/2 ضمن الخدمات الصحّيّة المقدّمة لجميع النساء اليهوديّات من أصل أشكنازيّ (يمكن مراجعة تفاصيل الاستحقاق لاحقًا).

ملاحظة مهمّة:

يعتبر سرطان الثدي مرضًا شائعًا نسبيًّا بين جميع فئات السكّان.

لذا، فإنّ وجود قريبة واحدة فقط (مثل عمّة أو خالة) أصيبت بسرطان الثدي في مرحلة متأخّرة من العمر (مثل 60 عامًا) لا يعتبر دليلًا كافيًا على وجود خطر وراثيّ مرتفع في العائلة.